Prise en charge des carcinomes épidermoïdes de l’œsophage : place respective de la chirurgie et de la radio-chimiothérapie

Les cancers épidermoïdes localement avancés c’est-à-dire T3-T4, N0-N1 sont actuellement le plus souvent traités dans un premier temps par une radio-chimiothérapie. Cette attitude se justifie t’elle toujours, quelle est la place de la chirurgie dans cette indication ? Deux études récentes apportent des éléments de réponse :

1/ Impact de la radio-chimiothérapie préopératoire sur les suites opératoires et la survie dans les carcinomes épidermoïdes localement avancé de l’œsophage. C. Mariette et al. Br J Surg 2006 ; 93 : 1077-1083. Cette première étude française est rétrospective monocentrique, elle a comparé les suites postopératoires et la survie de deux groupes de malades ayant un cancer épidermoïde  T3 NO ou N1 : dans le premier groupe, 144 malades ont reçu une radio-chimiothérapie néo adjuvante (Radiothérapie de 45 Gy entourée de 2 cycles de 5FU-Cisplatine) puis ont été opérés par voie transthoracique avec lymphadénectomie. Dans le deuxième groupe, 80 malades (appariés selon l’âge, le score ASA, l’état nutritionnel, le statut ganglionnaire, etc …) ont été opérés sans traitement préopératoire. 
Les résultats de cette étude permettent de conclure que la radio-chimiothérapie néo-adjuvante améliore le taux de résection R0 ainsi que la survie des malades (37% vs 17% à 5ans) sans augmenter la mortalité ou la morbidité postopératoire. 

Cette étude a quelques points forts : - la qualité de la chirurgie réalisée (avec un taux de mortalité faible de 7%) ; - l’uniformité des groupes de malade (pas d’adénocarcinome, pas de T4). Elle démontre formellement l’intérêt de la radio-chimiothérapie en préopératoire. 

2/ Radio-chimiothérapie avec ou sans chirurgie chez les patients ayant un carcinome épidermoïde localement avancé de l’œsophage. M. Stahl et al. J Clin Oncol 2005 ; 23 : 2310-2317.Cettedeuxième étude est prospective, randomisée, multicentrique. Elle compare 86 malades ayant reçu une chimiothérapie d’induction (3 cures de 5FU- leucoverine-étoposide et cisplatine) suivie d’une radio-chimiothérapie (cisplatine-étoposide et irradiation de 40 Gy) suivie enfin d’une chirurgie par voie transthoracique, à un deuxième groupe de 86 malades ayant reçu le même traitement d’induction et la même radio-chimiothérapie suivi d’un complément d’irradiation jusqu’à 65 Gy. La survie globale dans les 2 groupes est similaire, mais la chirurgie permet un meilleur contrôle local au prix d’une mortalité liée au traitement plus élevée (12,8% vs 3,5%). Les patients répondant au traitement d’induction avaient dans les 2 groupes une survie allongée ; pour les patients ne répondant pas au traitement d’induction, la chirurgie R0 améliorait la survie. 

Les auteurs concluent qu’adjoindre la chirurgie à la radio-chimiothérapie améliore le contrôle local sans améliorer la survie. Un bémol est à mettre sur la qualité de la chirurgie aux vues de l’impressionnante morbidité.

Commentaires : ces deux études prennent en compte, ce qui n’est pas habituel pour les cancers de l’oesophage, des malades comparables pour leur histologie (épidermoïde) et leur stade (T3-T4, N0-N1) mais deux concepts s’opposent : la première étude part d’un concept plus ancien, elle considère la chirurgie comme traitement de référence, et s’interroge sur l’opportunité d’un traitement néo-adjuvant. La deuxième part du principe actuel que la radio-chimiothérapie est le traitement de référence pour ces stades et s’interroge sur l’utilité de la chirurgie. La première étude montre que la radio-chimiothérapie première semble indispensable. La place de la chirurgie s’éclaircit grâce à la deuxième étude : elle a pour but d’améliorer le contrôle local et ne se justifie que si une résection R0 est obtenue, tout particulièrement chez les malades mauvais répondeurs au traitement d’induction.

Comme toujours en cancérologie, il est important de redire l’importance d’une discussion pluridisciplinaire pour ces dossiers difficiles afin de ne pas opérer inutilement des malades ou laisser passer l’opportunité d’une résection curative.

Dr François Mauvais, CH Beauvais