Cancer colique en occlusion : faut-il opérer le malade ou mettre un stent ? Réponse oncologique à long terme.

Introduction

Dans 15% des cas, c’est l’occlusion qui révèle un adénocarcinome du colon [1]. Ce mode de révélation est péjoratif à court et long terme [2]. La prise en charge des ces patients est complexe car il est nécessaire de lever l’occlusion en urgence mais dans des conditions difficiles (statut physiologique du patient, bilan carcinologique incomplet, morbi-mortalité postopératoire). De nombreuses stratégies ont été développées (colostomie de proche amont, Hartmann, stent colique ou résection, lavage colique sur table et anastomose primaire en urgence) [4]. Chacune ayant ses avantages et inconvénients à court terme, elles font l’objet de recommandations [5,6]. Mais l’impact à long terme de ces stratégies est mal connu. Nous avons comparé les résultats à long terme de la prise en charge par stent puis chirurgie programmée versus chirurgie en urgence pour adénocarcinome du colon gauche en occlusion traité à but curatif.

Matériel  et  méthode

Cette  étude rétrospective a été menée de 1998 à juin 2011 au CHU d’Amiens et au centre hospitalier de Beauvais. Les patients pris en charge pour adénocarcinome du colon gauche prouvé, découvert en occlusion et traités  à  but  curatif  (métastases potentiellement résécables) ont été inclus. Tous les patients de Beauvais étaient traités chirurgicalement en urgence et inclus dans le groupe chirurgie. Les patients d’Amiens qui présentaient une perforation ou un risque de perforation colique d’amont ont été opérés en urgence et inclus dans le groupe chirurgie. Les autres patients étaient traités par mise en place d’un stent colique en urgence puis chirurgie programmée. Le critère principal était la surgie globale. Les critères secondaires étaient la survie globale à 5 ans, la mortalité spécifique à 5 ans, la survie sans récidive à 5 ans, le taux de récidive et le délai moyen de la récidive. L’analyse était faite en intention de traiter. Une seconde analyse a été réalisée après avoir exclus les patients avec une perforation colique d’amont à l’admission et les patients métastatiques. Un score de propension a été utilisé afin de corriger les biais de sélection et permettre une comparaison fiable.

Résultats

Il y avait 48 patients dans le groupe stent et 39 dans le groupe chirurgie exclusive. Le score de propension incluait le  taux  de  perforation  colique  à l’admission, le stade TNM, le site de la tumeur primitive et le score de mortalité post  opératoire  prévisible.  Le  taux d’adénopathies moyen par curage était statistiquement plus important dans le groupe stent. Le taux d’accès à la chimiothérapie et le taux de résection radical des métastases plus important dans le groupe stent (non statistique). Dans le groupe stent, le taux de perforation lors de l’endoscopie était de 4,2%, le taux de succès global du stent était de 81,1%. Le taux d’anastomose primaire était de 79% dans le groupe stent et 59% dans le groupe chirurgie (p=0.04). Il n’y avait pas de différence  de  morbi-mortalité postopératoire entre les deux groupes. La survie globale était inférieure dans le groupe stent (p=0,013). Pour l’ensemble des critères secondaires, les résultats étaient en défaveur du groupe stent (survie globale à 5 ans (p=0,0003), mortalité spécifique à 5ans (p=0,02), survie sans récidive à 5 ans (p=0,24), taux de récidive (p=0,18),  délai  moyen  de  récidive (p=0,92)). Après exclusion des patients avec perforation colique à l’admission et/ou métastatique, la survie globale était toujours inférieure dans le groupe stent (p=0,003). Pour l’ensemble des critères secondaires,  les  résultats  étaient  en défaveur du groupe stent (survie globale à 5 ans (p=0,001), mortalité spécifique à 5ans (p=0,62), survie sans récidive à 5 ans (p=0,16), taux de récidive (p=0,78), délai moyen de récidive (p=0,63)).

Conclusion

Ces  résultats  semblent montrer que les résultats à long terme d’une  prise  en  charge  chirurgicale exclusive sont meilleurs. Une meta-analyse incluant ces résultats serait souhaitable pour les vérifier car une étude  randomisée  sur  ce  sujet  est difficilement réalisable.

 

 François Browet, CHU Amiens-CH Beauvais


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Photo 1 : Pièce de colectomie (colon ouvert hauteur de la tumeur et du stent)

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Photo 2 : TDM abdomino-pelvien injecté avec distension colique gauche en amont d’une tumeur du sigmoïde (flèche blanche).

 

Références

Champault G, Adloff M, Arnaud JP et al. Colonic occlusions: Retrospective cooperative study of 497 cases. J Chir 1983;120:47-56
Mc Ardle C, Mc Millan D, Hole D et al. The impact of blood loss, obstruction and perforation on survivall undergoing curative resection for colon cancer. Brit J Surg 2006;93:483-8
Breitenstein S, Rickenbacher A, Berdajs D et al. Systematic evaluation of surgical stratégies for acute malignant left-side colonic obstruction. Brit J Surg 2007;94:1451-60
Consensus conference: prevention, diagnosis and treatment of colon cancer. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:205-26
Ansaloni L, Andresson L, Bazzoli F et al. Guidelines in the management of obstructing cancer of the left colon: consensus conference of the world society of emergency surgery (WSES) and peritoneum and surgery (PnS) society. World J Emerg Surg 2010;28:5-29/span>