Carcinose péritonéale localisée des cancers coliques ou rectaux : quelle conduite à tenir à l’heure de la CHIP

La carcinose péritonéale est une situation amétastatique assez fréquente (4 à 8% des patients porteurs d’un cancer colique ou rectal) et de mauvais pronostic (survie moyenne  de  24  mois  avec  les chimiothérapies actuelles). La résection complète de la carcinose a prouvé son efficacité sur la survie (1,2) et la chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP) est le traitement optimal pour les patients jeunes (65-70 ans) en bon état général (OMS 0-1, ASA 1-2) sans localisation extrapéritonéale(3,4).  Cependant,  dans l’état actuel de nos connaissances, on ne sait pas si, après résection complète de la carcinose, le meilleur traitement est la CHIP  ou  bien  une  chimiothérapie moderne optimale.

Le chirurgien est parfois confronté à la découverte per-opératoire d’une carcinose péritonéale localisée et se pose alors plusieurs questions : doit on transférer le malade dans un centre spécialisé dans la CHIP, faut-il réséquer la tumeur primitive, faut il enlever la carcinose macroscopiquement visible ? L’équipe de l’IGR propose un schéma rationnel compatible avec la réalité de cette situation malheureusement classique.

Deux questions vont guider la prise de décision : 1/le malade peut il avoir une CHIP ? (âge, état général, métastases hépatiques ou pulmonaires) 2/ la tumeur est elle symptomatique ?

Chez le patient non éligible pour une CHIP, l’exérèse de la tumeur associée à l’ablation de la carcinose, si l’état du malade le permet, semble la meilleure option.

Pour les patients pouvant bénéficier d’une CHIP, lorsque la tumeur est asymptomatique, il est recommandé de faire un bilan précis de la carcinose (classification cadran par cadran de Sugarbacker), de ne pas réséquer la tumeur primitive , de ne pas faire des décollements et d’adresser le malade à un centre pouvant réaliser une CHIP. Le patient peut être inclus dans le protocole Prodige 7 qui compare, après résection complète de la carcinose, la CHIP (suivie de chimio thérapie) à une chimiothérapie systémique seule.

Pour les malades ayant une tumeur symptomatique, deux attitudes peuvent être proposées : soit réaliser un geste limité à la tumeur colique et d’adresser le malade vers un centre réalisant la CHIP, soit réaliser une exérèse complète de la carcinose dans le même temps que la chirurgie  colique  suivi  d’une chimiothérapie systémique de 6mois. S’il n’y a pas de récidive biologique ou scannographique à la fin du traitement, le patient peut être inclus dans le protocole prophyloCHIP  qui  compare  une surveillance  standard  à  une  CHIP systématique. Cette attitude se justifie par le risque important de récidive de la carcinose  (60%,5)  après  première résection complète d’une carcinose.

L’accessibilité aux centres de CHIP est malheureusement souvent difficile (peu de centres, beaucoup de malades). L’ouverture imminente de cette activité au CHU d’Amiens facilitera la prise en charge de ces malades dans notre région.

JP JOLY – CHU AMIENS

 

schema

 

1 : Elias et al. J Clin Oncol 2008
2 : Matsuda et al. Surgery 2012
3 : Glehen et al.Cancer 2010
4 : Elias et al. Ann Surg 2010
5 : Honoré et al. Ann Surg Oncol 2012