Les récidives ganglionnaires dans le cancer du colon

La récidive ganglionnaire des cancers coliques est une situation rare dont la prise en charge n’est pas codifiée. Elles sont le plus souvent le reflet d’une récidive métastatique diffuse, les récidives ganglionnaires isolées ne représentent que 7% de l’ensemble des récidives alors qu’en cas de récidives métastatiques, il existe au PET Scan une fixation ganglionnaire dans 20 à 40% des cas 1,2 . La prise en charge des récidives ganglionnaires curables repose principalement sur la chirurgie. Il est nécessaire de connaître les bonnes indications au traitement chirurgical, les modalités de ce traitement et les morbidités qui y sont associées.

Bien que le niveau de preuve soit faible, il apparaît que la chirurgie soit le seul traitement potentiellement curatif des patients présentant une récidive ganglionnaire. En l’absence de chirurgie, la médiane de survie est de l’ordre de 11 à 18 mois. En cas de résection chirurgicale, la médiane de survie globale est de 33 à 49 mois et la médiane de survie sans récidive est de 17 à 21 mois. Les facteurs associés à une survie prolongée sont le caractère isolé de la récidive ganglionnaire et le caractère R0 de la résection3.

Les patients ayant une récidive isolée sont donc les patients pour lesquels un traitement curatif semble possible. En cas de récidive ganglionnaire, celle-ci se situe dans 60% des cas dans le méso et dans 40% des cas au niveau rétropéritonéal. Le traitement curatif impose donc le plus souvent un curage lombo-aortique habituellement extensif inter-aortico-cave, latéro aortique, latéro cave 3 .

Le curage lombo-aortique a une morbidité acceptable. Sasako et al. ont comparé la morbidité après gastrectomie avec un curage de type D2 et après gastrectomie de type D3, c’est à dire avec un curage lombo-aortique. Les auteurs retrouvaient une mortalité équivalente (0,8% vs 0,8%), un taux de morbidité majeure équivalent. Seule le taux de morbidité mineure (lymphorée, iléus, diarrhée) était significativement plus élevé en cas de curage D3 (20% vs 9,1%, p<O,001) 4 .

Ce curage peut néanmoins entrainer des troubles fonctionnels majeurs. Liang et al. ont réalisé des curages ganglionnaires systématiques après sigmoïdectomie. Les auteurs retrouvaient un taux de troubles de la vidange vésicale de l’ordre de 75%. Ces troubles persistaient au delà de 6 mois dans 15% des cas 5 .

Sur le plan carcinologique, les patients à opérer sont ceux pour lesquels une résection R0 est réalisable et ayant une récidive ganglionnaire isolée 6 .

Il peut parfois s’avérer difficile de distinguer les récidives ganglionnaires des récidives locales. Dumont et al. ont comparé les données de survie de ces deux entités et ont montré que les patients ayant une récidive ganglionnaire avaient une meilleure survie que les patients ayant une récidive locale. La médiane de survie après récidive ganglionnaire était de 53 mois contre 18 mois en cas de récidive locale (p<0,05). En cas d’association d’une  carcinose  péritonéale  et d’adénopathies rétro péritonéales, il n’y a pas de place à une résection chirurgicale. Le taux de survie à 5 ans est dans cette situation de 22,5% 3 .

La radio-chimiothérapie pourrait être un traitement complémentaire de la chirurgie ou représenter une alternative à celle-ci. Il existe une étude de phase II évaluant la radio-chimiothérapie comme traitement curatif des récidives rétropéritonéales isolées. Dans cette série, le taux de survie globale à 5 ans était de 25,6% et la médiane de survie était de 41 mois 7 .

La récidive ganglionnaire isolée est la forme associée au meilleur pronostic. La réalisation d’une exérèse R0 avec un curage extensif représente les meilleures chances de survie.

Illustration par un cas clinique

Nous rapportons le cas d’une patiente de 68 ans aux antécédents d’adénocarcinome du caecum avec métastases hépatiques synchrones pT3N2M1R0 pour lequel il a été réalisé une colectomie droite suivie d’une chimiothérapie péri-opératoire avec exérèse limitée d’une lésion du segment IV hépatique. Douze mois après la fin de la chimiothérapie, la patiente présente une réascension des marqueurs tumoraux qui fait réaliser un bilan morphologique comprenant  un  scanner  thoraco-abdomino-pelvien, une IRM hépatique et un PET scan. Au PET scan, il existe une fixation d’une adénopathie rétro-porte, et d’une adénopathie latéro-aortique. Il est réalisé une chimiothérapie d’induction suivi d’un curage extensif rétro-porte, latéro-aortique et inter-aortico cave. Les suites opératoires de cette intervention ont été  simples.  Il  a  été  réalisé  une chimiothérapie  post-opératoire.  La patiente  est  toujours  vivante,  sans récidive, 18 mois après la chirurgie.

F Dumont, C Sabbagh, JM Regimbeau 

 

figure1
Figure 1. Coupe sagittale scannographique montrant
l’adénopathie latéro-aortique.

figure2
Figure 2. Aspect de la veine cave après réalisation du curage extensif.

 

Bibliographie
1. Tsikitis VL, Malireddy K, Green EA, Christensen B, Whelan R, Hyder J, . . . Nelson H: Postoperative surveillance recommendations for early stage colon cancer based on results from the clinical outcomes of surgical therapy trial. J Clin Oncol 27:3671-6, 2009
2. Sanli Y, Kuyumcu S, Ozkan ZG, Kilic L, Balik E, Turkmen C, . . . Adalet I: The utility of FDG-PET/CT as an effective tool for detecting recurrent colorectal cancer regardless of serum CEA levels. Ann Nucl Med 26:551-8, 2012
3. Dumont F, Kothodinis K, Goere D, Honore C, Dartigues P, Boige V, . . . Elias D: Central retroperitoneal recurrences from colorectal cancer: are lymph node and locoregional recurrences the same disease? Eur J Surg Oncol 38:611-6, 2012
4. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Kurokawa Y, Nashimoto A, Kurita A, . . . Okajima K: D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 359:453-62, 2008
5. Liang JT, Huang KC, Lai HS, Lee PH, Sun CT: Oncologic results of laparoscopic D3 lymphadenectomy for male sigmoid and upper rectal cancer with clinically positive lymph nodes. Ann Surg Oncol 14:1980-90, 2007
6. Bowne WB, Lee B, Wong WD, Ben-Porat L, Shia J, Cohen AM, . . . Weiser MR: Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection: an analysis of 100 cases. Dis Colon Rectum 48:897-909, 2005
7. Yeo SG, Kim DY, Kim TH, Jung KH, Hong YS, Kim SY, . . . Oh JH: Curative chemoradiotherapy for isolated retroperitoneal lymph node recurrence of colorectal cancer. Radiother Oncol 97:307-11, 2010