Spécificités de la prise en charge des patients cirrhotiques présentant un cancer du colon.

Introduction

L’incidence des maladies chroniques du foie a augmenté du fait de l’augmentation de l’hépatite C et du syndrome dysmétabolique. Les indications opératoires de ces patients ont aussi évolué : initialement ces patients étaient opérés des conséquences de la cirrhose (hernie ombilicale, carcinome hépato-cellulaire), maintenant les indications se sont élargies à d’autres maladies comme le cancer du colon. Ces patients requièrent néanmoins une prise en charge spécifique puisque la cirrhose multiplie par 8 la mortalité et que l’hypertension portale multiplie par 22 la mortalité [1].

Quelles sont les spécificités épidémiologiques

Il n’y a pas dans la littérature de données épidémiologiques spécifiques concernant le cancer du colon chez le cirrhotique. Néanmoins, il apparait dans les séries les plus larges que comparativement aux patients non cirrhotiques, ces derniers sont plus souvent des hommes et ont plus de co-morbidités non liées à la cirrhose (co-morbidités cardiaques et pulmonaires) [1].

Quelles sont les spécificités de la maladie cancéreuse

Les patients cirrhotiques développent moins de métastases hépatiques. Ce sont les résultats de la méta-analyse menée par Dahl et al. [2]. Dans cette méta-analyse, le taux de métastases chez les patients cirrhotiques était de 33% contre 50% chez les patients non cirrhotiques [2].

Peut-on réduire le risque opératoire

L’hypertension portale majore par 22 le risque opératoire, diminuer l’hypertension portale pourrait diminuer le taux de complications post-opératoires. Azoulay et al. étaient les premiers à utiliser le shunt intra hépatique porto-systémique (TIPS) pour diminuer le taux d’hypertension portale dans cette indication. Dans cette série, 7 patients étaient inclus, il n’y avait pas de complication durant la réalisation du TIPS. Après la procédure, le gradient de pression veineux intra-hépatique et le score  de  Child-Pugh  étaient significativement diminués [3]. Les autres séries étudiant le TIPS dans cette indication  retrouvaient  des  résultats similaires mais sans pour autant que cela ne diminue la morbidité post-opératoire. Le rôle exact du TIPS semble donc à préciser.

Quelle est la voie d’abord à privilégier?

Il y a peu de données spécifiques concernant la voie d’abord chez le patient cirrhotique présentant un cancer du colon. En 2004, Martinez et al. ont rapporté les résultats d’une série de 17 patients cirrhotiques parmi une série de 820 patients. Le taux de conversion était de 29%, le taux de morbidité était aussi de 29%, sans fistule anastomotique ou de décès post-opératoires [4]. Il n’existe au total pas de données robustes concernant la  voie  d’abord.  Pour  d’autres interventions comme la cholécystectomie, les données sont plus claires. Une méta-analyse a colligé l’ensemble des études prospectives randomisées réalisées de Janvier 1990 à Octobre 2011 (n=4). Le taux de complications post-opératoires (RR=0.52,IC95%: 0.29-0.92) ainsi que la durée de séjour (mean difference= -3.05,IC95%:  -4.09;  -2.01)  étaient significativement plus faibles dans le groupe cœlioscopie. Il faut néanmoins noter que 97% des patients inclus dans cette méta-analyse étaient CHILD A/B et que 96,6% des interventions étaient des interventions programmées. Il y a donc peu  de  données  permettant  de recommander la cœlioscopie chez les patients cirrhotiques mais les donnés publiées  pour  la  cholécystectomie semblent être en faveur de cette voie d’abord pour diminuer le taux de morbidité [5].

Chimiothérapie adjuvante chez les patients cirrhotiques

Il n’y pas de données spécifiques concernant l’intérêt de la chimiothérapie adjuvante chez les patients cirrhotiques. Dans notre expérience, nous réalisons une chimiothérapie sans bolus d’acide folinique ou avec un seul bolus, celui-ci serait en effet le plus toxique chez les patients cirrhotiques.

Survie à long-terme

Gervaz et al. rapportaient une série de 72 patients cirrhotiques. Le taux global de survie à 5 ans était de 35%. Le score de Child-Pugh était significativement associé à la survie. Les patients Child A avaient une survie significativement meilleures que les patients Child B,C (p=0,008) [6].

Conclusion

Peu  de  données  sont  disponibles concernant la prise en charge des patients cirrhotiques présentant un cancer du colon. Un certain nombre de spécificités sont nécessaires à connaître dans la priseen charge de ces patients.

 C Sabbagh, JM Regimbeau, CHU AMIENS

 

Références
1. Csikesz NG, Nguyen LN, Tseng JF, Shah SA. Nationwide volume and mortality after elective surgery in cirrhotic patients. J Am Coll Surg 2009;208:96-103.
2. Dahl E, Rumessen J, Gluud LL. Systematic review with meta-analyses of studies on the association between cirrhosis and liver metastases. Hepatol Res 2011;41:618-625.
3. Azoulay D, Buabse F, Damiano I, Smail A, Ichai P, Dannaoui M et al. Neoadjuvant transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a solution for extrahepatic abdominal operation in cirrhotic patients with severe portal hypertension. J Am Coll Surg 2001;193:46-51.
4. Martinez JL, Rivas H, Delgado S, Castells A, Pique JM, Lacy AM. Laparoscopic-assisted colectomy in patients with liver cirrhosis. Surg Endosc 2004;18:1071-1074.
5. de Goede B, Klitsie PJ, Hagen SM, van Kempen BJ, Spronk S, Metselaar HJ et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with liver cirrhosis and symptomatic cholecystolithiasis. Br J Surg 2013;100:209-216.
6. Gervaz P, Pak-art R, Nivatvongs S, Wolff BG, Larson D, Ringel S. Colorectal adenocarcinoma in cirrhotic patients. J Am Coll Surg 2003;196:874-879.