Adénocarcinome de la tête du pancréas localement avancé : Quelle stratégie thérapeutique ?

Découverte d’une tumeur de la tête du pancréas dans le cadre d’un bilan d’altération de l’état général associé à un prurit chez un homme de 64 ans ayant comme antécédent un adénocarcinome de prostate traité par prostatectomie radicale et radiothérapie.

Le scanner TAP initial mettait en évidence une tumeur de la tête du pancréas et du crochet avec engainement de la veine et l’artère mésentérique supérieure sur plus de 180° faisant classer la tumeur localement avancé (image 1). Le CA 19-9 était à 1100 UI/ml. Le reste du bilan d’extension est négatif. Les biopsies sous écho-endoscopie confirmaient le diagnostic d’adénocarcinome canalaire.

Scanner abdomino-pelvien initial. Engainement de l’artère et de la veine mésentérique supérieure (AMS et VMS flèches blanches).

Image 1 : Scanner abdomino-pelvien initial. Engainement de l’artère et de la veine mésentérique supérieure (AMS et VMS flèches blanches).

Au terme du bilan il était nécessaire de classer le malade en : 1/lésion résécable (sans contact artériel, sans envahissement ou minime de l’axe veineux mésentérico-porte) ou 2/lésion border line en cas d’envahissement de l’axe veineux de plus de 180° ou de contact artériel ou 3/lésion localement avancée localement irrésécable en cas d’envahissement artériel plus extensif (1)

Cette tumeur était classée localement avancée. Une chimiothérapie par FOLFIRINOX a donc été proposée (2) et, après 7 cures, un bon contrôle morphologique et biologique était obtenu avec stabilité scannographique de la lésion et diminution du CA 19-9 (59). Le dossier a été présenté en RCP régional d’oncologie digestive qui, devant un contrôle local satisfaisant, proposait une radio-chimiothérapie (XELODA). Au décours de ce traitement, il existait au scanner un downsizing avec disparition des signes d’irrésécabilité (pas d’engainement de l’AMS ou de l’axe veineux mésentérico-porte de plus de 180° : image 2).

Le dossier était discuté une nouvelle fois en RCP régionale et il a été proposé, chez ce patient jeune de nouveau en bon état général et ayant bien répondu au traitement d’induction, une exploration chirurgicale par coelioscopie pour éliminer une éventuelle carcinose péritonéale suivi d’exploration artérielle avec examen extemporané de la gaine de l’artère mésentérique supérieure pour statuer sur le caractère resécable ou non de la lésion.

Scanner abdominopelvien post traitement néoadjuvant. Absence d’engainement de L’AMS.

Image 2 : Scanner abdominopelvien post traitement néoadjuvant. 
Absence d’engainement de L’AMS.

En peropératoire, il n’existait pas de carcinose péritonéale et les prélèvements sur la gaine de l’AMS étaient négatifs. Le patient a pu bénéficier d’un traitement chirurgical carcinologique optimal par une duodénopancréatectomie céphalique.

L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire confirmait la présence d’un adénocarcinome stérilisé à plus de 90%. Il n’existait pas de métastases ganglionnaires et les marges de résection étaient saines.

Un traitement adjuvant était décidé en RCP selon les recommandations actuelles avec la réalisation d’une chimiothérapie par Gemcitabine 6 cycles.

Messages clés à retenir

  1. les adénocarcinomes du pancréas non métastatiques doivent être classés avant traitement en fonction de leur envahissement vasculaire
  2. en cas de tumeur localement avancée, un traitement d’induction doit être institué et son efficacité doit être évaluée afin de rechercher une résécabilité secondaire.
  3. une RCP ayant l’expertise de la prise en charge des tumeurs du pancréas permet de proposer aux malades un traitement optimal.

Références

  1. Schwartz L, Sa Cunha A : les critères de résécabilité des adénocarcinomes pancréatiques en 2014. Hépato Gastro 2014 ; 21 : 727-736
  2. essai NEOPAN PHRC 2012 

Fabien Clipet, François Mauvais (CH Beauvais) et la RCP régionale de cancérologie digestive sous l’égide de l’APCD