Prise en charge d’une carcinose péritonéale en urgence

Une patiente de 49 ans s’est présentée aux urgences pour syndrome occlusif évoluant depuis 48h. L’examen clinique mettait en évidence un météorisme abdominal sans défense. Sur le scanner abdomino-pelvien il était retrouvé une sténose tumorale de la charnière recto-sigmoïdienne.

  • La prise en charge de cette lésion tumorale nécessite une intervention chirurgicale en urgence qui va ensuite conditionner l’ensemble de la prise en charge carcinologique. Il faut noter que l’urgence est un facteur de risque connu de mortalité post-opératoire et de mauvais pronostic carcinologique (1).
  • L’objectif de la prise en charge est donc ici de passer l’urgence thérapeutique sans péjorer le pronostic de ce patient. La prothèse colique étant contre-indiquée, on choisit une option chirurgicale pouvant aller de la stomie de décharge à la résection avec ou sans anastomose. Le choix de l'intervention n’étant pas clairement codifié (2).
  • Lors de la laparotomie exploratrice il était retrouvé une carcinose péritonéale. Il a alors été réalisé une cartographie précise des lésions et établi le Peritoneal Cancer Index (PCI) qui a une valeur pronostique majeure dans la prise en charge des carcinoses péritonéales d’origine colorectale (3). Dans le cas présent il était évalué à 14/39.
  • Il a ensuite été réalisé une colostomie de décharge permettant de lever l’occlusion et de ne pas ouvrir les plans péritonéaux en vue d’une chirurgie de cytoréduction complète et de chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP).
  • Après présentation en réunion de concertation pluri-disciplinaire, il a été décidé de réaliser une chimiothérapie systémique sans antiangiogéniques (qui majorent le risque de complications post-opératoires après CHIP) pendant 3 mois.
  • Secondairement la patiente a eu une exérèse du primitif avec cytoreduction complète et CHIP suivi d’une chimiothérapie systémique pendant 3 mois.
  • La prise en charge des cancers coliques avec carcinose péritonéale synchrone d’origine colorectale est bien codifiée. En l’absence de signes de carcinose préopératoire, deux situations sont à distinguer. La première situation est celle de la carcinose microscopique non identifiable clairement en peropératoire mais découverte sur pièce. Dans cette situation, se pose la question d’un second-look systématique avec cytoréduction et CHIP puisque le risque de récidive péritonéale est de 60% (4). Un essai prospectif randomisé (prodige 15), dont les résultats sont actuellement en attente évaluait cette stratégie de second-look systématique chez les patients présentants une carcinose péritonéale localisée, ou ayant des métastases ovariennes ou dont la tumeur fut découverte par perforation. La seconde situation est celle de la carcinose péritonéale méconnue sur le bilan préopératoire mais diagnostiquée en peropératoire. Dans cette situation, il est fondamental de préserver au maximum les plans anatomiques afin d’éviter l'ensemencement tumoral. En cas d’urgence occlusive, il doit être réalisé une stomie de proche amont sans résection tumorale, en cas de tumeur asymptomatique, aucun geste de résection ne doit être réalisé et un score PCI doit être réalisé avec au mieux la prise de photo ou la réalisation d’un film.

Références

  1. McArdle CS et al. The impact of blood loss, obstruction and perforation on survival in patients undergoing curative resection for colon cancer. Br J Surg. 2006,93:483-8.
  2. SFED and FFCD. Place of colorectal stents in therapeutic management of malignant large bowel obstructions. Endoscopy 2014;46:546- 52.
  3. Goéré D et al. Extent of colorectal peritoneal carcinomatosis: attempt to define a threshold above which HIPEC does not offer survival benefit: a comparative study. Ann Surg Oncol 2015;22:2958-64.
  4. Elias D et al.. Results of systematic secondlook surgery plus HIPEC in asymptomatic patients presenting a high risk of developing colorectal peritoneal carcinomatosis. Ann Surg 2011;254:289-93.

Figure 1. Vue per-opératoire de la pièce de pelvectomie postérieure

Figure 1. Vue per-opératoire de la pièce de pelvectomie postérieure

Messages clés à retenir

  • En cas de carcinose péritonéale de découverte fortuite il faut limiter les dissections intra-abdominales et ne pas réséquer la tumeur
  • Il est fondamental de documenter la carcinose par une anatomopathologie
  • Il faut stager la carcinose par un score PCI+ photos ou film

C Sabbagh, JM Régimbeau- CHU Amiens