L’exérèse totale du mésorectum a permis une amélioration nette des résultats carcinologiques des cancers du rectum (1). Les techniques chirurgicales actuelles permettent de conserver dans de nombreux cas le canal anal et l’appareil sphinctérien. L’amputation abdomino-périnéale (AAP) est une intervention mutilante mais qui demeure cependant nécessaire dans 80% des cas de tumeurs du bas rectum (2). Nous proposons de faire le point sur les indications actuelles, les risques et les perspectives de cette intervention.
Quelles sont les indications carcinologiques de l’AAP :
Les règles de sécurité d’une résection carcinologique du rectum imposent une exérèse rectale en marge saine aussi bien latérale (marge circonférentielle) que longitudinale (marge pariétale distale) et une exérèse extrafasciale du mésorectum. Les marges circonférentielles sont d’autant plus satisfaisantes qu’elles sont importantes à condition de respecter les structures avoisinantes. Une marge circonférentielle est estimée R0 lorsqu’elle est supérieure à 1 ou 2 mm (3). La marge pariétale doit être microsco-piquement saine ce qui nécessite, pour avoir la certitude peropératoire de passer en zone saine, de sectionner le tube rectal au moins 1 cm sous le pôle inférieur de la tumeur (4).
Les motifs carcinologiques amenant à la réalisation d’une AAP sont toutes les situations où les règles de sécurité n’autorisent pas la réalisation d’une résection antérieure du rectum ou d’une anoproctectomie avec résection intersphincterienne : envahissement du sphincter externe, envahissement du plancher pelvien, marge circonférentielle estimée en préopératoire inférieure à 1 mm.
D’autres situations peuvent inciter à la réalisation d’une AAP chez des malades susceptibles d’avoir une résection conservatrice carcinologiquement correcte : incompétence sphinctérienne, crainte d’un mauvais résultat fonctionnel d’une résection antérieure en particulier chez les personnes âgées, mauvais état vasculaire faisant craindre une ischémie du colon abaissé par exemple. A noter que dans ces situations, l’AAP peut être remplacée par une intervention de Hartmann avec résection antérieure et agrafage du bas rectum.
Quels sont les résultats carcinologiques actuels de l’AAP (résections curatives) :
Les résultats carcinologiques des amputations sont plus mauvais que ceux des résections antérieures (RA) aussi bien en terme de récidive que de survie, et ceci malgré la réalisation d’une exérèse totale du mésorectum. Ceci est du au fait que les malades ayant une AAP ont en moyenne une marge circonférentielle plus faible et un taux de résection R+ et de perforation tumorale plus élevés (2,5,6,7,8). Lorsque les patients ont une marge circonférentielle négative, le pronostic est le même qu’il s’agisse d’une amputation ou d’une résection antérieure (9.2% vs 8.6% chez des malades n’ayant pas reçu de radiothérapie (2)).
Pourquoi le risque de perforation et d’envahissement de la marge circonférentielle sont ils plus élevés en cas d’AAP ?
Plusieurs explications sont proposées :
1/Alors que le mésorectum du haut et du moyen rectum est épais et forme un vrai coussin de sécurité entre la zone de dissection et la tumeur, le mésorectum du bas rectum s’amincit dans ses derniers cm jusqu’à disparaître au sommet du canal anal. Il n’y a donc plus de tissu de protection autour des tumeurs du bas rectum, et la dissection du mésorectum mène donc au contact de la tumeur (9).
2/ la dissection des derniers cm de rectum est le plus souvent profonde et aveugle, et donc susceptible de blesser la tumeur.
| Taux de perforation AAP RA | Envahissement des marges circonf. AAP RA | Taux de récidive locale AAP RA | Survie AAP RA | |
| Heald n=100 | 33 % vs 1 % (6 ans) | 47 % vs 76 % | ||
| Law n=504 | 23 % vs 12,2 % (5 ans) | 60 % vs 74 % (survie spécif) | ||
| Marr n=586 | 36,5 % vs 22,3 | 23,8 % vs 13,5 % | 52 % vs 69 % (survie spécif) | |
| Wibe n=2136 | 16 % vs 4 % | 12 % vs 5 % | 15 % vs 10 % (5 ans) | 55 % vs 68 % (syrvie glob) |
| Nagtegaal n = 1219 | 14 % vs 2,5 % | 22,8 % vs 12,2 % | 14,6 % vs 10,1 % (5 groupe RT-) |
Comment améliorer la qualité carcinologique de l’amputation abdomino-périnéale ?
Le principal objectif est d’augmenter la marge circonférentielle, soit en diminuant le volume de la tumeur (radio-chimiothérapie), soit en élargissant la zone chirurgicale d’exérèse.
La technique chirurgicale d’amputation doit donc s’évertuer à ne pas s’approcher de la tumeur et dans la mesure du possible à laisser du tissu sain entre la tumeur et la zone d’exérèse. Ce tissu est représenté par les muscles du plancher des releveurs et les sphincters. En pratique cela impose :
1/ de ne pas s’approcher de la tumeur lors de la dissection abdominale.
2/ d’exciser au large le bas rectum de façon cylindrique, sans se rapprocher de la tumeur (10). Cette dissection large est facilitée par une bonne exposition en décubitus ventral mais nécessite de réparer l’importante perte de substance par un lambeau musculo-cutané ou fascio-cutané (lambeau de muscle grand fessier ou de muscle grand droit).
L’amputation moderne peut comprendre un premier temps abdominal coelioscopique ne s’approchant pas de la tumeur et permettant la réalisation d’une colostomie, un deuxième temps périnéal, au mieux en décubitus ventral pour des commodités d’expositions, permettant une exérèse large « à distance » de la tumeur suivi d’une reconstruction par lambeau nécessitant la collaboration d’un chirurgien plasticien.
Quels sont les résultats des amputations cylindriques ?
Les premiers résultats de ces exérèses en décubitus ventral semblent confirmer qu’il est possible d’obtenir ainsi des marges circonférentielles plus larges. Les équipes de Holm et Quirke ont montré que cette amputation cylindrique pouvait diminuer le taux marge circonférentielle envahie de 36 à 12% et le taux de perforation tumorale de 13 à 0%. Il est trop tôt pour connaître les résultats sur la récidive et la survie mais tout laisse à penser que les résultats oncologiques seront meilleurs (11).
En conclusion, l’amputation abdomino-périnéale ne doit pas être considérée comme un échec des tentatives de conservation sphinctérienne mais un défi oncologique pour les tumeurs évoluées du bas rectum, imposant une expertise carcinologique chirurgicale. L’exérèse cylindrique du rectum devrait permettre d’améliorer les mauvais résultats oncologiques des patients subissant une amputation. L’abord cœlioscopique peut offrir un confort postopératoire non négligeable mais ne doit pas compromettre l’objectif carcinologique. Les techniques de reconstruction ont pour but d’accélérer la cicatrisation périnéale.
Amputation abdomino périnéale
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Réferences bibliographiques
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- Nagtegaal ID, van de Velde CJH, Marijnen CAM, van Krieken JHJM, and Quirke P. Low rectal cancer : a call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol 2005 ; 23 : 9257-64.
- Wibe A, Rendedal PR, Svensson E et al. Prognostic signifiance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer.Br J Surg 2002; 89: 327-34.
- Guillem JG, Chessin MB, Shia J et al. A prospective pathologic analysis using whole-mount sections of rectal cancer following preoperative combined modality therapy. Implications for sphincter preservation. Ann Surg 2007 ; 245 : 88-93.
- R.J. Heald, R.K. Smedh, A. Kald, R.Sexton, B.J. Moran. Abdominoperineal Excision of the Rectum-An Endangered Operation. Dis Colon Rectum 1997 ; 40 : 747-51.
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- Wibe A, Syse A, Andersen E, Tretli S, Myrvold HE, Soreide O, on behalf of the Norwegian Rectal Cancer Group. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum : anterior vs. abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 2004 ; 47 : 48-58.
- Radcliffe A. Can the results of anorectal (abdominoperineal) rescetion be imroved : are circumferential resection margins too often positive ? Colorectal Dis 2006 ; 8 : 160-7.
- Holm T, Ljung A, Häggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007 ; 94 : 232-8.
- West NP, Finan PJ, Anderin C, Lindholm J, Holm T, Quirke P. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 3517-22.
François MAUVAIS – CHU Beauvais