Quoi de neuf en cancérologie digestive

Traitement néoadjuvant des adénocarcinomes gastriques du cardia et du bas œsophage
ETUDE MAGIC

(D .Cunningham et al. ASCO 2005)

Il s’agit d’une étude évaluant une chimiothérapie péri-opératoire par ECF versus chirurgie seule dans le traitement des adénocarcinomes du bas œsophage, du cardia et l’estomac opérables.

• Bras chimiothérapie : 250  patients randomisés, 237(95%) ont commencé la chimiothérapie préopératoire, 215(86%) l’ont complétée, 219 (88%) ont été opérés, 137 (55%) ont commencé la chimiothérapie postopératoire, 104 (42%) l’ont complétée.
• Bras chirurgie seule : 253 patients randomisés, 240 (95%) opérés.

Résultats : 

1. Augmentation significative de la fréquence des résections jugées à visée curative par la chirurgie dans le bras chimiothérapie (79% versus 70%).
2. Pas de différence entre les bras pour la mortalité (6% versus 6%), morbidité (46% versus 46%) et durée d’hospitalisation postopératoires (13 jours dans les deux bras).
3. Diminution significative du diamètre tumoral médian, du stade T, et du stade N après chimiothérapie.
4. Amélioration de la survie sans progression médiane dans le bras chimiothérapie : HR=0,66
5. Amélioration significative de la survie médiane dans le bras chimiothérapie : HR=0,75

En conclusion : on peut considérer la stratégie thérapeutique chimiothérapie pré etpostopératoire par ECF comme un nouveau traitement standard des adénocarcinomes de l’estomac, du cardia et du bas œsophage non métastatiques.

Le fait que seuls 42% des patients aient reçu les trois cycles de chimiothérapie post opératoire fait discuter le bénéfice de cette chimiothérapie postopératoire.

JP. JOLY – CHU Amiens

Quel traitement pour les cancers superficiels du rectum?
T1 adénocarcinoma of the rectum. Transanal excision or radical surgery ?

Bentrem DJ, Okabe S, Wong WD et al. Annals of surgery. 2005;242:472-479.

Introduction : l’exérèse locale par voie trans-anale des adénocarcinomes T1 du rectum est une option thérapeutique classique. Cette résection trans-anale (RTA) a une faible morbidité, évite le risque de colostomie définitive et préserve la fonction sexuelle. Cependant, il n’est pas certain qu’elle offre une qualité carcinologique comparable à celle des résections radicales (RR = colo-proctectomie avec anastomose colo-anale protégée ou amputation abdomino-périnéale). En effet, la littérature fait état de taux de récidive après RTA variant de 0 à 31%. Des facteurs de risque de récidive ont été retrouvés (taille de la tumeur, profondeur, différenciation, adénopathies locales, engainement périnerveux ou périvasculaire), mais le principal inconvénient de la RTA est de laisser en place le mésorectum pouvant être le siège de métastases ganglionnaires. Le but de cette étude rétrospective a été de comparer RTA et RR chez les malades porteurs d’un adénocarcinome T1 du rectum.

Patients et méthode : de 1987 à 2003, 319 malades ont été pris en charge pour un adénocarcinome T1 du rectum par cette équipe. 151 ont eu une RTA, 168 une RR. Les patients du groupe RTA étaient plus âgés (65 ans vs 61ans), avaient une tumeur plus bas située et de plus petite taille que les malades du groupe RR. Aucun n’ont eu de traitement préopératoire, l’échoendoscopie était réalisée de routine en cas de RTA. Sur le plan technique, le groupe RTA avait une exérèse de toute l’épaisseur de la paroi rectale ; le groupe RR avait une exérèse complète du mésorectum. Il existait pour le groupe RR des métastases ganglionnaires dans 18% des cas. Une radiothérapie postopératoire a été réalisée chez 10% des malades de chaque groupe, une chimiothérapie chez 20% des malades RR. Une surveillance des malades était faite tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans. Le suivi moyen était de 51 mois. 

Résultats : le taux de récidive globale à 5 ans était de 23% dans le groupe RTA versus 6% dans le groupe RR (s). La récidive survenait plus tardivement après RTA (22 mois versus 16 mois, s). Les taux de récidive locale et métastatique étaient significativement plus importants dans le groupe de RTA (respectivement 15% et 12%  dans le groupe RTA versus 3% et 3% dans le groupe RR). La survie à 5 ans n’était pas significativement différente dans les 2 groupes (RTA : 89%, RR : 93%). Dans le groupe RTA, une récidive est survenue dans 17% des cas, et 77% des malades ont pu avoir une exérèse curative. Dans le groupe RR, seul 5% des malades ont eu une récidive dont la moitié a pu bénéficier d’une résection complète.
Parmi les facteurs de risque de récidive, l’analyse multivariée ne retrouve qu’un facteur : la RTA.

Conclusion des auteurs : la RR offre un meilleur traitement carcinologique. Cependant la RTA est un choix raisonnable pour des malades sélectionnés (cancers à faibles risques de récidive), informés du risque de récidive et acceptant un suivi rapproché.

Commentaire du lecteur : 

1. Cet article démontre clairement la supériorité carcinologique de la résection radicale en cas d’adénocarcinome T1 du rectum. Cependant, 8 fois sur 10, la RR surtraite les malades. 
2. Il est regrettable que les auteurs n’aient pas précisé les critères de choix de l’une ou l’autre technique. 
3. Il manque un élément anatomopathologique important : le degré d’envahissement de la sous-muqueuse dont on connaît l’importance pronostic (pas de N+ pour les sm1, Kikuchi et al, Dis Colon Rectum 1995). 
4. En pratique, la résection trans-anale reste une option chez un malade prévenu des risques de récidive et de la nécessité d’une surveillance, en particulier en cas de risque anesthésique élevé, d’envahissement superficiel de la sous-muqueuse ou chez le jeune malade souhaitant préserver son avenir sexuel…

F.Mauvais – CH Beauvais

Les tumeurs festonnées du tube digestif

• Snover DC, Jass JR, Fenoglio-Preiser C, Batts KP. Serrated polyps of the large intestine. A morphologic and molecular review of an evolving concept. Am J Clin Pathol 2005;124:380-91.
• Huang CS, O’Brien M, Yang S, Farraye FA. Hyperplastic polyps, serrated adenomas and the serrated polyp neoplasia pathway. Am J Gastroenterol 2004;99:2242-55.
• Hawkins NJ, Bariol C, Ward RL. The serrated neoplasia pathway. Pathology 2002;34:548-55.

Ces trois articles sont des mises au point concernant les tumeurs festonnées du tube digestif, lésions encore souvent sous-diagnostiquées et méconnues des pathologistes et des gastro-entérologues.

Certains polypes festonnés seraient impliqués dans une nouvelle voie de cancérogenèse colique, la voie des tumeurs festonnées, expliquant l’intérêt qu’ils suscitent actuellement.

Cette voie de cancérogenèse serait caractérisée par une hyperméthylation des cytosines de séquences nucléotidiques cytosine-guanine localisées au niveau de promoteurs de certains gènes impliqués dans l’apoptose et la régulation de la prolifération cellulaire.

L’histoire naturelle et le risque de transformation néoplasique des polypes festonnés restent mal connus et il n’existe pas encore de consensus pour leur prise en charge thérapeutique. 

Les lésions festonnées du tube digestif sont définies morphologiquement comme des tumeurs épithéliales glandulaires polypoïdes, sessiles ou parfois planes, composées de cryptes ayant une architecture festonnée ou dentelée à l’examen microscopique. L’aspect « en dents de scie » des cryptes est créé par les indentations de l’épithélium les bordant.

Les tumeurs festonnées du tube digestif regroupent :

• les polypes hyperplasiques 
• les adénomes festonnés « classiques » (« traditional serrated adenomas » des anglo-saxons)
• les adénomes sessiles festonnés (« serrated sessile adenomas » des anglo-saxons)
• les polyposes festonnées
• les adénocarcinomes festonnés

Les polypes hyperplasiques

Les polypes hyperplasiques sont diagnostiqués fortuitement au décours de 10% à 35% des coloscopies, habituellement chez des sujets de plus de 50 ans, souvent de sexe masculin, consultant pour des motifs divers. Ils sont localisés dans 90% des cas au niveau du recto-sigmoïde et se présentent habituellement sous la forme de lésions sessiles, rosées, de moins de 5 mm de grand axe. 

Les polypes hyperplasiques sont des tumeurs bénignes. Il n’est actuellement pas recommandé de surveillance endoscopique particulière des patients chez lesquels ce diagnostic a été porté. 

Les adénomes festonnés (ou dentelés)

L’adénome festonné a été décrit en 1990 et correspond à une lésion saillante ou plane ayant les caracté-ristiques architecturales d’un polype hyperplasique bordé par un épithélium dysplasique. Les adénomes festonnés seraient diagnostiqués chez 1 à 7% des sujets ayant une coloscopie et représenteraient, en fonction des séries, de 0,5 à 16% des polypes biopsiés ou réséqués endoscopiquement. Les adénomes festonnés sont habituellement découverts fortuitement, souvent chez des hommes, à un âge moyen de 60-65 ans. Ils siègent dans 55 à 80% des cas au niveau du recto-sigmoïde. D’exceptionnelles observations d’adénomes festonnés duodénaux, gastriques et appendiculaires ont été rapportées.

Les adénomes festonnés ont endoscopiquement l’aspect de lésions sessiles ou polypoïdes, avec une teinte rosée ou blanchâtre, mesurant de 6 à 12 mm de grand axe. L’histoire naturelle des adénomes festonnés est encore mal connue. Ils présenteraient un risque de dégénérescence encore difficile à évaluer. Leur prise en charge thérapeutique ne fait l’objet d’aucun consensus actuellement. Pour les adénomes festonnés de petite taille, l’exérèse par polypectomie ou mucosectomie est recommandée par certains auteurs. Elle doit être suivie d’une surveillance endoscopique similaire à celle proposée chez les malades ayant eu un diagnostic d’adénome tubuleux ou tubulo-villeux classique. Si l’adénome festonné est de grande taille et ne peut être réséqué endoscopiquement l’exérèse chirurgicale pourrait être envisagée, notamment si la tumeur siège au niveau du côlon droit.

Les adénomes festonnés sessiles (sessile serrated adenomas)

Cette entité a été décrite en 1996. Les adénomes sessiles festonnés siégent souvent au niveau du côlon droit mais peuvent également être localisés au niveau du côlon gauche. Ces polypes présentent des caractéristiques architecturales particulières, distinctes des polypes hyperplasiques et des adénomes festonnés « classiques » avec une architecture festonnée plus marquée, des cryptes  dilatées et ramifiées bordées de cellules cylindriques plus sécrétantes avec des noyaux vésiculeux avec un nucléole proéminent.  

Les adénomes sessiles festonnés d’individualisation très récente n’ont fait l’objet que de rares publications. Ils représenteraient 2% de l’ensemble des polypes réséqués endoscopiquement et en fonction des séries, de 8 à 22% des polypes diagnostiqués à tort comme des polypes hyperplasiques par les pathologistes. 

L’histoire naturelle des adénomes sessiles festonnés est encore mal connue. Leur risque de dégénérescence est  difficile à évaluer. Leur prise en charge thérapeutique est similaire à celle proposée pour les adénomes festonnés.

La polypose hyperplasique (ou polypose festonnée)

La polypose festonnée ou hyperplasique est actuellement définie par:

• la présence d’au moins 5 polypes festonnés prouvés histologiquement, de siège proximal, en amont du côlon sigmoïde, deux d’entre eux mesurant plus de 10 mm de diamètre.
• ou la présence d’un nombre quelconque de polypes festonnés proximaux, en amont du côlon sigmoïde, chez un individu ayant un parent au premier degré présentant une polypose hyperplasique
• ou la présence chez un individu de plus de 30 polypes festonnés quel que soit leur taille, mais répartis sur l’ensemble du cadre colique.

Une cinquantaine d’observations de polyposes hyperplasiques sont actuellement rapportées, avec une égale fréquence chez l’homme et la femme, les lésions étant découvertes à un âge moyen de 50 ans. Environ 40% des malades ont un adénocarcinome colique associé et la polypose hyperplasique est considérée comme un état précancéreux, à haut risque de transformation néoplasique.

Pour la prise en charge thérapeutique certains auteurs conseillent une surveillance endoscopique annuelle avec polypectomie chez les individus ayant peu de polypes, sans dysplasie et localisés au recto-sigmoïde. A l’inverse ils proposent aux malades ayant un grand nombre de polypes, surtout s’ils mesurent plus de 10 mm et qu’il existe des lésions dysplasiques, une colectomie totale préventive avec anastomose iléo-anale. Il  est souhaitable de réaliser un dépistage endoscopique des parents au premier degré.

Les adénocarcinomes coliques festonnés

L’absence de consensus pour les critères de définition de l’adénocarcinome festonné et la rareté des cas publiés ne permettent pas pour le moment d’affirmer qu’il s’agit d’une entité à part entière, ni d’en apprécier ses caractéristiques épidémiologiques, cliniques et pronostiques.

D.Chatelain CHU Amiens

Conséquence sur la survie de la marge de résection chirurgicale après hépatectomie pour métastases d’un cancer colo-rectal.

Effect of Surgical Margin Status on Survival and Site of Recurrence After Hepatic Resection for Colorectal Metastases
Pawlik T., Scoggins C., Zorzi D et al. Ann Surg. 2005 May;241(5):715-22.

But de l’étude : Evaluer l’influence de la marge chirurgicale sur la survie et le lieu de récidive chez les patients traités pour métastases hépatiques des cancers colo-rectaux (MHCCR).

Matériel et méthode : Etude multicentrique rétrospective internationale (Etats-Unis, Italie, Suisse) ayant inclus 557 patients traités entre 1990 et 2004.

Résultats : Quatre groupes de patients ont été individualisés en fonction de la marge de résection : marge positive (n=45 ; 8%), marge négative comprise entre 1 et 4 mm (n=129 ; 23%), marge négative comprise entre 5 et 9 mm (n=85 ; 15%), marge négative supérieure à 10 mm (n=298 ; 54%). La mortalité était 0,9% (n=5). Avec un suivi médian de 29 mois, 40,4% (n=225) des patients ont présenté une récidive. La récidive était locale (n=21 ; 3,7%), intra-hépatique (n=56 ; 10,1%), extra-hépatique (n=82 ; 14,7%) ou intra et extra-hépatique (n=66 ; 11.8%). Les facteurs de risque de récidive étaient un ACE>200 ng/mL, une métastase de plus de 5 cm et une marge positive. En cas de marge négative, les taux de récidives étaient 38,7% (marge 1-4 mm), 41,2% (marge 5-9 mm), 39,2% (marge > 10 mm) (NS). La survie médiane était 74,3 mois et la survie globale à 1, 3 et 5 ans était respectivement 97%, 74% et 58%. La survie à 5 ans était 17,1% en cas de marge positive, 63,8% en cas de marge négative (p=0,01) (1-4 mm : 62,3% ; 5-9 mm : 71,1% ; >10 mm : 63%). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité étaient le nombre de métastases supérieur à 3 et la taille supérieure à 5 cm.

Conclusion : Une marge de résection inférieure à 10 mm ne constitue pas une contre indication à la résection des MHCCR.

L’intérêt de ce papier réside dans le fait qu’il rapporte une grande série internationale multicentrique évaluant l’impact des marges de résection des MHCCR sur la récidive locale et la survie à 5 ans. Cependant, il s’agit d’un travail rétrospectif où il apparaît que la gestion des patients en terme de techniques chirurgicales et  d’analyse anatomo-pathologique pouvait différer d’un centre à l’autre. 

Les bons résultats de la survie à 5 ans (58%) plaident en faveur d’une option chirurgicale dans la prise en charge des MHCCR malgré un taux de récidive  à 40% dont plus de la moitié dans la première année.

La marge de résection n’apparaît pas comme facteur de risque de récidive où de mauvaise survie à 5 ans à partir du moment où elle est négative. 

On peut donc dire que le point essentiel est de réséquer les MHCCR, si possible avec une marge > 10 mm mais qu’en cas d’impossibilité technique, 1 mm peut suffire. L’important est d’avoir une marge négative.

O. Bréhant, CHU Amiens