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Traitement néoadjuvant du cancer du pancréas

A. SA CUNHA (réunion APCD Nov. 2008)

Le nombre de nouveaux cas de cancer du pancréas en France est d’environ 100000 par an. Le taux de résection est de 9%. La survie en cas de résection R0 est de 25% à 5 ans.

La chimiothérapie  adjuvante améliore la survie globale et le délai de survie sans progression.

Pour NEOPTOLEMOS NEJM 2004, la survie globale est de 7,5% à 5 ans avec chimiothérapie adjuvante et 4,9% sans adjuvant. La survie sans progression à 3 ans est 13% avec gemcitabine et 5,7 % sans traitement adjuvant.

La chimiothérapie adjuvante représente un nouveau standard dans le cancer du pancréas. Cependant 25 à 30% des patients ne peuvent pas bénéficier du traitement adjuvant à cause des complications post-opératoires et de l’altération de l’état général. Et le traitement adjuvant bien sur n’interfère pas avec la résection R1, d’où l’idée de traiter avant la chirurgie.

Traitement Néoadjuvant : Rationnel

> Avant la chirurgie, la vascularisation intacte permet une plus grande vulnérabilité des cellules tumorales aux cytotoxiques et une meilleure tolérance des tissus à la radiothérapie.

Ce traitement permet :

  • d’obtenir un down-staging pour diminuer le taux de résection R1
  • diminuer le taux de récidive locale.
  • de laisser une période d’observation, évitant la chirurgie aux malades rapidement progressifs

1) Down-staging

Dans les séries publiées, le taux de résection R1  varie de 17 à 85% et ce statut diminue la médiane de survie qui est de 11 mois pour le R1-R2 et de 37 mois pour les R0 dans l’étude de VERBEKE et Al. en 2006

2) Diminuer les récidives locales qui re-présentent la localisation la plus fréquente de récidive de 50 à 86% par rapport aux métastases hépatiques et péritonéales.

3) Période d’observation

Plusieurs essais de phase II associant la radio-chimiothérapie néoadjuvante ont obtenu des taux de réponse très variés mais les protocoles ne sont pas identiques, avec un taux de résection toujours supérieur à 50% et une médiane de survie en cas de résection de 11 à 34 mois pour les études les plus récentes.

Deux études récentes mettent bien en évidence le bénéfice de la radiochimiothérapie néoadjuvante :

 RésectionR1N+MortalitéMorbidité
Moutardier et al. 200465,5%7,5 %25 %5 %18 %
Evans et al. 200874 %11 %38%1,5 %9 %

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