A. SA CUNHA (réunion APCD Nov. 2008)
Le nombre de nouveaux cas de cancer du pancréas en France est d’environ 100000 par an. Le taux de résection est de 9%. La survie en cas de résection R0 est de 25% à 5 ans.
La chimiothérapie adjuvante améliore la survie globale et le délai de survie sans progression.
Pour NEOPTOLEMOS NEJM 2004, la survie globale est de 7,5% à 5 ans avec chimiothérapie adjuvante et 4,9% sans adjuvant. La survie sans progression à 3 ans est 13% avec gemcitabine et 5,7 % sans traitement adjuvant.
La chimiothérapie adjuvante représente un nouveau standard dans le cancer du pancréas. Cependant 25 à 30% des patients ne peuvent pas bénéficier du traitement adjuvant à cause des complications post-opératoires et de l’altération de l’état général. Et le traitement adjuvant bien sur n’interfère pas avec la résection R1, d’où l’idée de traiter avant la chirurgie.
Traitement Néoadjuvant : Rationnel
> Avant la chirurgie, la vascularisation intacte permet une plus grande vulnérabilité des cellules tumorales aux cytotoxiques et une meilleure tolérance des tissus à la radiothérapie.
Ce traitement permet :
- d’obtenir un down-staging pour diminuer le taux de résection R1
- diminuer le taux de récidive locale.
- de laisser une période d’observation, évitant la chirurgie aux malades rapidement progressifs
1) Down-staging
Dans les séries publiées, le taux de résection R1 varie de 17 à 85% et ce statut diminue la médiane de survie qui est de 11 mois pour le R1-R2 et de 37 mois pour les R0 dans l’étude de VERBEKE et Al. en 2006
2) Diminuer les récidives locales qui re-présentent la localisation la plus fréquente de récidive de 50 à 86% par rapport aux métastases hépatiques et péritonéales.
3) Période d’observation
Plusieurs essais de phase II associant la radio-chimiothérapie néoadjuvante ont obtenu des taux de réponse très variés mais les protocoles ne sont pas identiques, avec un taux de résection toujours supérieur à 50% et une médiane de survie en cas de résection de 11 à 34 mois pour les études les plus récentes.
Deux études récentes mettent bien en évidence le bénéfice de la radiochimiothérapie néoadjuvante :
Résection | R1 | N+ | Mortalité | Morbidité | |
---|---|---|---|---|---|
Moutardier et al. 2004 | 65,5% | 7,5 % | 25 % | 5 % | 18 % |
Evans et al. 2008 | 74 % | 11 % | 38% | 1,5 % | 9 % |