Benoist S, Brouquet A, Penna C, Julie C, El Hajjam M, Chagnon S, Mitry E, Rougier P, Nordlinger B. J Clin Oncol 2006 20;24:3939-45
Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne, France
But de l’étude
Déterminer la valeur carcinologique d’une disparition complète à l’imagerie (scanner et échographie peropératoire) des métastases hépatiques des cancers colorectaux (MHCCR) après chimiothérapie (CT) par voie systémique.
Patients et méthode
Evaluation prospective de la corrélation entre une réponse complète à l’imagerie et une réponse complète à l’examen anatomopathologique pour des MHCCR traitées par CT. Les critères d’inclusion étaient : présence de MHCCR, nombre inférieur à 10 avant le début de la CT, disparition d’une ou plusieurs après CT systémique, laparotomie et échographie peropératoire dans les 4 semaines suivant l’imagerie, pas de maladie extra-hépatique, pas d’antécédent de résection hépatique ou de destruction par radiofréquence, suivi de 1 an après chirurgie du foie.Soixante-six MHCCR retrouvées chez 38 patients répondaient aux critères d’inclusion parmi une database de 586 patients pris en charge dans un seul centre en 6 ans. Il s’agissait d’1 lésion pour 22 patients, 2 lésions pour 8 patients et 3 lésions ou plus chez 8 patients. La disparition des lésions était validée par un scanner hélicoïdal et une échographie transpariétale (clichés relus par 2 radiologues). L’évaluation était faite avant CT puis tous les 4 cycles.
Résultats
Sur 66 lésions ayant disparu sous CT (LV5FU2 n=9 pts, Folfox n=17 pts, Folfiri n=12 pts), toutes ont été opérées :
- pour 20 lésions, un résidu tumoral macroscopique était retrouvé en per opératoire.
- pour 15 lésions initialement résécables, aucun résidu macroscopique n’était retrouvé, conduisant à un geste de résection hépatique (hépatectomie droite n=5, lobectomie droite n=7, trisegmentectomie IV-VII-VIII n=1, bi-segmentectomie VI-VII n=2). Des résidus microscopiques étaient alors retrouvés pour 12 des lésions (80%).
- pour 31 lésions initialement non résécables, la disparition à l’imagerie laissait présager une résection curative possible, cette résection laissant en place les sites disparus.
Après 1 an de suivi 23 lésions (74%) avaient récidivé localement, les autres n’ayant pas récidivé.
Au total, sur 66 MHCCR ayant disparu à l’imagerie après CT, 55 (83%) présentaient un résidu micro ou macroscopique ou évoluaient vers la récidive.
Conclusion
Chez les patients recevant une CT pour MHCCR, une disparition complète des lésions à l’imagerie ne signifie pas une guérison complète des lésions.
La question soulevée par cet article est habituellement posée lors de RCP : une MHCCR disparaissant à l’imagerie est-elle une MHCCR guérie ? La réponse est clairement non à la lumière des résultats de ce travail. Les métastases manquantes ou « missing metastases » sont un réel problème déjà soulevé par l’équipe de l’IGR en 2004 (Elias D et col. Evolution of missing colorectal liver metastases following inductive chemotherapy and hepatectomy. J Surg Oncol 2004;86:4-9). Les résultats semblaient moins décevants avec 27% de récidive locale après un follow-up de 31 mois. Il faut donc, non seulement poursuivre la surveillance des patients non opérés chez qui les MHCCR ont disparu sous CT, mais surtout faire le maximum pour traiter localement ses sites (chirurgie ou radiofréquence) avant disparition complète.
La persistance de lésions actives après CT pour MHCR au sein de lésions ayant disparu lors de l’évaluation morphologique doit conduire à modifier la date de l’évaluation de la réponse et de la présentation en RCP du dossier d’un patient en traitement d’induction de ses MHCCR : elle est classiquement effectuée à 3 mois après 6 cures de CT. La tendance actuelle est d’effectuer une évaluation clinique et radiologique à 2 mois, après 4 cures de CT pour être plus précoce et ne pasrisquer de voir disparaître complètement les lésions cibles, compliquant la prise en charge de ces patients. En effet, la disparition complète des lésions expose le chirurgien à des difficultés accrues de localisation peropératoire des MHCCRF l’échographie hépatique peropératoire est rendue difficile en raison des modifications d’échogénicité du foie liées à la CT.
Dr Olivier Bréhant, Pr Jean-Marc Regimbeau
CHU Nord Amiens