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Cas Clinique : 1 cas de Carcinome Hépatocellulaire

Nous rapportons l’observation d’un homme de 59 ans atteint d’un carcinome hépatocellulaire dont la prise en charge a été non chirurgicale.

Les antécédents de ce patient comprennent une cataracte opérée, des coliques néphrétiques en rapport avec des migrations de calculs, une cirrhose alcoolique avec une consommation estimée à 120 g/jour.

En décembre 2014 un carcinome hépatocellulaire est découvert devant une augmentation de l’alpha foeto protéine à 5005 ng/ml.

A l’examen clinique il existe une ascite

La FOGD découvre des varices œsophagiennes de grade2.

Le bilan biologique montre un TP à62 %, bilirubine totale 33µmol/l, albuminémie à 69g/l

Au score de Child Pugh le patient est classé B9, et le MELD est à 15.

L’IRM met en évidence un nodule de 70 mm du segment IV et 17 mm du segment VIII sans thrombose portale ni des veines sus hépatiques.

Compte tenu de l’état clinico-biologique, il est décidé une prise en charge médicale. Le traitement de l’ascite nécessite une ponction évacuatrice d’environ 7l par semaine. Un traitement par sorafénib à 800mg/j est commencé en février 2015.L’apparition d’un syndrome main pieds invalidant de grade 3 conduit à réduire la posologie à 400mg/j, associée à une corticothérapie locale, entrainant une nette amélioration des effets secondaires. Après 4 mois de traitement l’état général est bien conservé avec un score OMS à 0, l’absence d’ascite et la disparition des effets secondaires cutanés. Le taux d’AFP a diminué à 2666ng/ml. L ‘IRM met en évidence une réduction de la masse tumorale de 60%.Devant la réponse tumorale et la disparition des effets secondaires, le sorafenib est poursuivi à 400mg/j.

En octobre 2015 le taux d’AFP est à 187 ng/ml mais en décembre 2015 une ré ascension est observée à 439,6 ng/ml. L ‘IRM de décembre 2015 montre que le nodule du segment IV est passé de 70 à 33mm et apparait totalement nécrosé sans contingent hypervasculaire, mais le nodule du segment VIII a augmenté de taille de 17,5 mm à 30 mm avec wash out.

En février 2016 l’augmentation de l’AFP à 1190ng/ml, avec le TP à 78, la bilirubine totale à 16,4 µmol/l et l’albuminémie à 39,8 g/l, en faveur d’une reprise évolutive conduit à proposer une chimioembolisation lipiodolée après arrêt du sorafenib. La CEL est effectuée avec l’adriamycine le 9/3/2016.L ‘IRM de contrôle du 12/04/2016 montre une destruction complète du nodule de 30mm du segment VIII et une régression du nodule du segment de 33mm à 21 mm. Le dosage de l’AFP est à 21,7 ng/ml évoquant une réponse complète.

 Le suivi montre à l’IRM d’octobre 2016 une récidive de 75 mm du segment VIII avec un taux d’ AFP à 24324ng/ml. Une 2ème séance de CEL est effectuée le 16/11/2016.L ‘IRM de contrôle effectuée un mois plus tard montre des aspects d’infiltration du lobe droit avec des images hypervasculaires. Mais le taux d’AFP baisse à 13620ng/ml le 30/12/2016, puis 477ng/ml le 04/01/2017, 6,2 ng/ml le 06/03/2017 et 2,7 ng/ml le 12/05/2017.

 COMMENTAIRES

  • Le sorafenib est réservé aux patients atteints de CHC classé CHILD A. Notre patient était CHILD B au début de sa maladie mais avec objectif de traiter l’ascite qui a permis de revenir au CHILD A donc dans l’AMM
  • Cette observation montre qu’une réduction de la prise quotidienne de 50% de sorafenib à cause des effets secondaires, a été suivie d’une conservation d’une certaine efficacité. L’importance des effets secondaires cutanés pourraient témoigner de l’efficacité du traitement.
  • La chimio embolisation lipiodolée peut s’avérer très efficace, notamment dans les formes hypervasculaires. Et l’effet de l’embolisation et de la chimiothérapie peut se poursuivre plusieurs semaines après le traitement comme cela a été noté après la 2ème séance chez notre patient.

IRM 1

IRM hépatique en janvier 2015 avant traitement

IRM 2

IRM Hépatique du 09/2015 à 4 mois de traitement par SORAFENIB

IRM 3

IRM hépatique après la 1 ère séance de CEL

 

Valérie DEJOUR, Eric NGUYEN KHAC – Service Hépato-Gastroentérologie. CHU Amiens-Picardie

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