230 patients ont été inclus dans cette étude randomisée analysée en intention de traiter qui comparait la chirurgie à la radiofréquence (RFA) chez des patients présentant un CHC répondant aux critères de Milan (moins de 3 nodules de 3 cm, ou 1 nodule le moins de 5 cm, sans thrombose porte). Le calcul d’effectif correspondait à une étude de supériorité avec un test unilatéral sur le critère principal survie globale à 5 ans (hypothèse survie globale à 5 ans de 60% dabs le groupe chirurgie et de 40% dabs le groupe RFA). Chez les patients sélectionnées, la stratégie thérapeutique était inconnue jusqu’à la veille de l’intervention (date de randomisation) ; ce qui explique le changement de groupe de 7 patients qui ont au total refusé la RFA : ces patients ont été analysées avec le groupe RFA (intention de traiter). La radiofréquence : 98% percutanée, 18% segments difficiles d’accès (VII, VIII), 21% de lésions multiples, protocole particulier avec TDM à J2 et nouvelle séance de RFA si persistance (16% des patients). La chirurgie : il s’agissait de résections anatomiques avec marquage peropératoire du territoire portal (technique optimale).
La survie globale à 5 ans était de 75% dans le groupe chirurgie et de 54% dans le groupe RFA (0,001). Ces résultats restaient vrais en analyse de sous groupe (cirrhose oui/non, lésion unique ≤ 3 cm, 3 cm <lésion unique < 5 cm). De même la survie sans récidive à 5 ans (28 et 51%) était supérieure dans le groupe chirurgie (p = 0,017). Le taux de récidive à 5 ans était de 41% et de 63%, inférieur dans le groupe chirurgie (p = 0,024). La mortalité était nulle dans les 2 groupes, la durée d’hospitalisation et les complications significativement plus importantes dans le groupe chirurgie (15 jours vs 7 jours ; 28% vs 4%)
Commentaires
Il s’agit de la 4 ème étude randomisée (1- 3) (et la 2 ème n’incluant que des patients avec critères de Milan) et 2 méta-analyses ont été publiées sur le sujet en 2010 (4,5).
- Une critique majeure pourrait être les critères diagnostiques choisis pour l’inclusion (un peu « maison ») responsable de l’inclusion de 3 patients n’ayant pas de CHC (2 hyperplasie nodulaire focale, et une ecchynococcose alvéolaire)
- Le critère principal aurait pu être la survie sans récidive chez ces patients souvent porteurs de cirrhose qui est un facteur majeur de mortalité. Il s’agissait cependant d’un critère secondaire de l’étude, significatif en faveur de la chirurgie.
- Des lésions supplémentaires ont été découvertes en per opératoire chez 12% (15/122) des patients pouvant expliquer les résultats. Mais il faut signaler que cette donnée était la même vraisemblablement dans les autres études randomisées et que 2 de ces études sur les 4 sont en faveur de la RFA (en terme de survie globale).
- Le protocole de RFA est particulier ce qui explique un nombre important de séances nécessaires au traitement des lésions (globalement plus de 2 séances /patient). Le nombre de lésions difficiles, dangereuses d’accès, multiples ou de taille > à 3 cm était important dans cette étude (donnant un avantage à l’approche chirurgicale).
- Les groupes sont comparables selon les critères de Milan, mais il existe plus de petites lésions uniques < 3 cm dans le groupe chirurgie (45/89 50% vs 57/84 68%) (ce qui peut expliquer les résultats en faveur de la chirurgie et amener à minorer le succès de la RF).
Au total, malgré quelques critiques pour calmer l’enthousiasme chirurgical, nous sommes satisfaits du résultat de cette étude qui permet la reconnaissance pronostique de « l’atmosphère péri-tumorale » si spécifique du carcinome hépatocellulaire (nodules filles, thrombus vasculaires).
Jean Marc Régimbeau, CHU Amiens
Références
1. Ann Surg 2005 ;242 :36-42
2. Ann Surg 2006 ;243 :321-8
3.Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2006;86:801-5
4. Worl J Gastroenreol 2010 ;16 :3450-6