Depuis 2013, la publication de 3 essais portant sur les possibilités de traitement en 2ème ligne des adénocarcinomes gastriques a permis de mieux définir les options thérapeutiques.
Tous se placent après progression suite à une première ligne à base de 5FU et de sels de platines et testent de nouvelles molécules dans cette indication, à savoir les taxanes et un nouvel agent, le ramucirumab, anticorps ciblant le récepteur 2 du VEGF.
L’essai COUGAR 02 présenté à l’ASCO 2013 a montré que le docétaxel en monothérapie vs soins de supports permettait un gain de survie globale de 1,6 mois (5,2 vs 3,6 mois avec un HR à 0,67 – Ford H – Lancet Oncol 2014), de même qu’un meilleur contrôle des symptômes avec une diminution significative de la douleur et des nausées/vomissements.
Même si le bevacizumab (antiVEGF) n’avait pas montré d’amélioration de la survie globale en première ligne (AVAGAST – Ohtsu A – J Clin Oncol 2011), il existait une différence significative en terme de survie sans progression et en réponse globale. Le ramucirumab (RAM) semble plus prometteur. Etudié en monothérapie dans l’essai REGARD, il a montré une amélioration de la survie globale de 1,4 mois (5,2 mois dans le bras RAM et 3,8 mois dans le bras soins de supports – Fuchs et al – Lancet 2014). L’association RAM-paclitaxel vs paclitaxel seul de l’étude RAINBOW semble la plus intéressante avec une amélioration de la survie globale de 2,2 mois (9,6 vs 7,4 mois – Wilke H – Lancet Oncol 2014).
Concernant les toxicités, celles-ci sont acceptables : le RAM a des toxicités très semblables au bévacizumab (HTA, protéinurie…), ce qui en fera un produit bien toléré et donc utilisable en 2ème ligne.
Le rationnel du blocage de l’angiogenèse est fort, puisque l’apatinib (un inhibiteur de tyrosine kinase ciblant le VEGFR2) semble aussi apporter un gain en survie similaire en 3ème ligne (Li J – J Clin Oncol 2013), tout comme le régorafenib en 2ème / 3ème ligne (INTEGRATE – ASCO 2015). Cette cible thérapeutique a donc toute sa place en attendant les résultats des phases II/III des immunothérapies, notamment le pembrolizumab (un antiPDL1 en cours de développement) et au vu des résultats décevants des antiMET dans les essais de phase III présentés cette année à l’ASCO (Etude MEGA / onartuzumab et RILOMET / Rilotumumab).
En conclusion, l’association du ramucirumab à un taxane en 2ème ligne va devenir un nouveau standard de traitement, notamment vu la bonne tolérance de ces schémas. Cet anticorps n’a toutefois pas encore son AMM en France.
COUGAR 02 : docetaxel 75 mg/m² toutes les 3 semaines
REGARD : ramucirumab 8 mg/kg toutes les 2 semaines
RAINBOW : paclitaxel 80 mg/m² J1 J8 J15 + ramucirumab 8 mg/kg J1 J15, J28=J1
V. Hautefeuille, CHU AMIENS