Un patient de 75 ans aux antécédents de rectocolite hémorragique depuis 30 ans (quiescente) se présente pour rectorragies. Le bilan endoscopique retrouve une tumeur du caecum. Le reste du colon et du rectum sont normaux, sans lésion tumorale et sans signe inflammatoire. Le bilan d’extension ne retrouvait pas de lésion métastatique.
La prise en charge des cancers colorectaux chez les patients ayant une RCH sont codifiées par les recommandations européennes ECCO réactualisées en 20151. Le geste recommandé en cas de dysplasie ou de cancer est une coloproctectomie totale avec ligature des vaisseaux à l’origine et anastomose iléo-anale. Ce geste se justifie par le risque de développer un cancer du rectum (20% à 30 ans) ;
Après exposition de la nature de l’intervention et des conséquences fonctionnelles de celle-ci, le patient ne souhaitait pas de coloproctectomie totale et souhaitait discuter des alternatives possibles. Dans les recommandations ECCO, il est laissé une place à l’anastomose iléo-rectale chez les patients sélectionnés présentant une tumeur colique droite avec une maladie peu active sur le rectum. Cette situation correspondant totalement à ce patient, nous avons donc décidé de réaliser une colectomie totale avec anastomose iléo-rectale et surveillance annuelle endoscopique du rectum.
Il faut toutefois noter que bien que plus simple techniquement, l’anastomose iléo-rectale n’est pas sans conséquence : 1/le taux de complications post-opératoires majeures est identique à celui de l’anastomose iléo-anale (12%) 2 ; 2/ concernant le résultat fonctionnel, la conservation rectale n’apporte pas d’avantage évident : le nombre de selles moyen par jour est de 4 pour l’anastomose iléo-rectale contre 6 pour l’anastomose iléo-anale, le volume moyen tolérable est de 178 ml pour une anastomose iléo-rectale contre 330 ml pour une anastomose iléo-anale (p<0,5), enfin il existe plus d’urgences défécatoires en cas d’anastomose iléorectale et plus de restriction au travail 3 .
En conclusion, même si la conservation rectale facilite le geste chirurgical, l’argument technique ne peut –être le seul argument avancé et l’ensemble des conséquences immédiates ou tardives de la chirurgie doivent être évoquées dans la décision thérapeutique.
Références
- Oresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. Journal of Crohn’s & colitis 2015;9:4-25.
- Andersson P, Norblad R, Soderholm JD, Myrelid P. Ileorectal anastomosis in comparison with ileal pouch anal anastomosis in reconstructive surgery for ulcerative colitis– a single institution experience. Journal of Crohn’s & colitis 2014;8:582-9.
- da Luz Moreira A, Kiran RP, Lavery I. Clinical outcomes of ileorectal anastomosis for ulcerative colitis. The British journal of surgery 2010;97:65-9.
Charles SABBAGH – Service de chirurgie digestive, CHU Amiens-Picardie