L’enquête 2010 de l’association française de chirurgie a proposé un état des lieux concernant la résection des cancers du pancréas. Les données recueillies étaient rétrospectives de 2004 à 2008 et prospectives en 2009. 1670 dossiers ont été inclus et cette récolte a eu pour fruit un rapport de 382 pages dans lequel quelques résultats particulièrement intéressants ont été sélectionnés.
Concernant le bilan préopératoire, l’atteinte vasculaire par les différentes méthodes d’imagerie (98% de TDM, 59% d’écho-endoscopie, 28% d’IRM) reste difficile à prévoir avec une sensibilité pour prédire une résection veineuse de 52%.
Le drainage biliaire a été effectué chez 35% des malades, il s’agissait le plus souvent d’une prothèse plastique par voie rétrograde. Ces manœuvres n’ont influencées ni la mortalité périopératoire, ni la morbidité de la résection ni la survie à long terme.
L’état nutritionnel préopératoire a été évalué : un amaigrissement supérieur à 5% était retrouvé chez 63% des malades et 17% de ces malades étaient renutris. La présence d’un amaigrissement ne modifiait ni la morbidité postopératoire, ni la survie à long terme alors que la renutrition était corrélée à une augmentation du taux de complication et une survie moins bonne (témoin probablement d’une maladie plus évoluée).
Concernant l’intervention chirurgicale, il s’agissait principalement de DPC (79%) et la mortalité postopératoire globale était de 3.3%. Ce chiffre souligne l’amélioration considérable de la prise en charge périopératoire des malades ces dernières années puisque le rapport de l’AFC de 1991 sur le même sujet faisait alors état d’un taux de mortalité de 9%. La morbidité reste très élevée en particulier en cas de DPC où les malades ont développé une ou plusieurs complications dans 54% des cas.
Une fistule pancréatique est survenue dans 14% des DPC et était en tête de liste des complications « chirurgicales ».
Bien que le pronostic des cancers du pancréas réséqués reste très médiocre, la survie médiane observée en 2010 est de 27 mois alors qu’elle était de 11 mois en 1991. La survie globale estimée à 3 ans est actuellement de 41%. Pour les malades ayant eu une DPC, l’analyse multivariée a mis en évidence sept facteurs de survie de bon pronostic: la taille de la tumeur ≤ 4 cm, un fort degré de différenciation tumorale, l’absence d’embole vasculaire, un ratio N+/N <0.2, une résection veineuse < à 2 cm, une résection R0 et l’administration d’un traitement adjuvant.
En conclusion, ce rapport montre qu’au cours des deux dernières décennies, une diminution de la mortalité opératoire et une augmentation du taux de survie ont été possibles grâce à une meilleure sélection des malades liée en particulier à la performance des techniques d’imagerie, grâce à la réalisation de traitements adjuvants efficaces et peut-être aussi grâce à une amélioration de la qualité de l’exérèse chirurgicale permettant d’obtenir des résections R0 plus fréquentes. Le traitement néo-adjuvant n’a pas fait preuve encore de son efficacité…Espérons que ce soit la conclusion du rapport de 2030 !
Cancer du pancréas. Monographie de l’association française de chirurgie.112 ème congrès de chirurgie 2010. Collection Arnette
François Mauvais, CH Beauvais