Les MANECs, acronyme pour Mixed AdenoNEuroendocrine Carcinoma sont des tumeurs mixtes définies par une double histologie avec un composant exocrine et un composante neuroendocrine.
Dans la classification OMS 2010, chaque composant doit représenter au moins 30 % de la tumeur (valeur arbitrairement définie, non sous-tendue par des données pronostiques). Ces tumeurs rares sont hétérogènes, l’association la plus fréquente étant adénocarcinome / néoplasie neuroendocrine mais des associations adénome / néoplasie neuroendocrine de bas grade ont été décrits.
Classification proposée (La Rosa S – Cancers2012)
MANEC de haut grade = Adénome ou adénocarcinome + Carcinome neuroendocrine peu différencié G3
MANEC de grade intermédiaire = Adénocarcinome + TNE bien différenciée G1/G2
MANET (nom officieux) de bas grade = Adénome + TNE G1/G2
MANEC colorectales
Les MANECs représentant 2,4 % des tumeurs malignes colorectales.
Le pronostic et leur comportement dépendent le plus souvent du composant le plus agressif. Cela est particulièrement vrai si le composant neuroendocrine est de grade histopronostique G3 (peu différencié avec > 20 mitoses et Ki67 > 20 %) ou si le composant adénocarcinomateux s’associe à un composant neuroendocrine de bas grade (G1 ou G2). Voici 2 exemples illustrant ces spécificités.
Cas clinique n°1 : un MANEC de haut grade
Il a été diagnostiqué chez Mme P, 74 ans une lésion tumorale du rectum. Les biopsies retrouvent un adénome tubulo-villeux avec des éléments mucosécrétants en dysplasie de bas grade.
Il y a par ailleurs une composante infiltrante peu différenciée nécrosée, exprimant les marqueurs neuroendocrines (Synaptophysine et CD 56) avec un Ki67 à 40 %.
Le bilan d’extension retrouve un envahissement ganglionnaire et des métastases hépatiques. La biopsie hépatique réalisée retrouve une métastase d’un carcinome neuroendocrine (Syn+ CD56+) peu différenciée avec un Ki67 à 60 % classée G3 sans contingent adénocarcinomateux (CK7- CK20- CDX2-).
Une chimiothérapie palliative par étoposide – carboplatine AUC 5 a donc été débutée avec une réponse partielle RECIST à C4. Malheureusement, on notera une progression à C8, ce qui conduira à proposer une 2ème ligne par FOLFIRI.
Cas clinique n°2 : un MANEC de gradeintermédiaire
M. B, 62 ans a été pris en charge pour un adénocarcinome colique gauche d’emblée métastatique avec une carcinose péritonéale. Après une chimiothérapie néoadjuvante par FOLFOX, il bénéficie d’une hémicolectomie gauche avec CHIP à l’oxaliplatine en raison d’un PCI à 5. La pièce opératoire montre une tumeur neuroendocrine bien différenciée G1 avec activité mitotique faible (1 mitose / 10 HPF) et un index de prolifération bas (Ki67 à 1%).
Vu la discordance entre l’histologie d’adénocarcinome décrit initialement sur les biopsies et celle de TNE bien différenciée G1 décrite sur la pièce opératoire, une relecture est demandée. Celle-ci conclut à une tumeur mixte avec un adénocarcinome de phénotype colique CK7-/CK20+ infiltré par une composante neuroendocrine CgA+/Syn+ bien différenciée G1. Une chimiothérapie postopératoire par FOLFOX est poursuivie.
Quatre mois après la fin de la chimiothérapie, des lésions osseuses sont découvertes. La biopsie osseuse identifiera une métastase d’un adénocarcinome colique peu différencié.
Conclusion
Les MANECs sont des tumeurs rares dont la prise en charge est mal codifiée.
La présence d’un contingent neuroendocrine peu différencié G3, même < 30 %, est de mauvais pronostic
La prise en charge doit tenir compte du contingent de plus haut grade de malignité
La nature des emboles prédit le contingent métastatique dans plus de 85 % des cas
V. Hautefeuille- CHU Amiens