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Le Nab-paclitaxel, une nouvelle molécule active dans les cancers du pancréas métastatiques

Le nombre de chimiothérapie efficace dans l’adénocarcinome pancréatique se compte sur les doigts d’une main. Depuis quelques années, le nombre d’essais négatifs se multiplie, notamment pour les thérapies ciblées. Conroy et al (NEJM 2011;364:1817-25) ont montrés qu’une trichimiothérapie cytotoxique de type FOLFIRINOX – sans bolus de 5FU – permettait d’espérer une médiane de survie de 11.1 mois contre 6.1 mois dans le bras gemcitabine, chez des patients en bon état général (OMS 0-1) et d’âge < 75 ans.

L’article de Von Hoff et al (NEJM 2013;369:1691-703) a étudié l’association en 1ère ligne métastatique du gemcitabine et du Nab-paclitaxel (Nab-P), un taxane couplé à l’albumine avec une galénique potentialisatrice confèrant notamment une concentration de gemcitabine intratumorale plus importante.

Cet essai multicentrique en ouvert de phase III a donc randomisé 861 patients entre le bras gemcitabine (schéma classique) et le bras gemcitabine + Nab-P (gemcitabine 1000 mg/m2 + Nab-P 125 mg/m2 à J1, J8, J15, J28=J1). Les patients étaient majoritairement OMS 0-1, avec un CA19.9 médian d’environ 2500 UI/L.

La survie globale, critère de jugement principal, a été de 8.5 mois dans le bras expérimental et de 6.7 mois dans le bras contrôle (HR=0.72, IC95%=[0.62-0,83], p<0.001 – Figure A) et la survie sans progression de 5.5 mois contre 3.7 mois (HR=0.69, IC95%=[0.58-0,82], p<0.001 – Figure B).

Survie globaleSurvie sans progression

Dans le bras Nab-P, 41 % ont eu une réduction du Nab-P et 47 % de la gemcitabine. Les toxicités fréquentes de grade 3/4 ont été la neutropénie (38 vs 27 %, rapidement réversible après adaptation de la dose), l’asthénie (17 vs 7%) et la neuropathie (17 vs 1%). A noter 50 % d’alopécie avec le Nab-P et un taux de thrombopénie et de neuropathie (10 vs 8%) similaire entre les 2 groupes. Seuls 6 % des patients du bras contrôle ont bénéficié d’un cross-over.

Enfin, il faut signaler un financement de l’essai par Celgene. Certains auteurs et le statisticien travaillent dans cette entreprise.

En conclusion, cet essai positif est donc une bonne nouvelle puisqu’il met à disposition une nouvelle chimiothérapie, qui pourrait être une alternative au FOLFIRINOX chez les patients âgés, plus fragiles ou intolérants à ce régime. Reste à déterminer sa tolérance en pratique courante (sur les patients de la « vraie vie ») et définir sa place dans notre arsenal thérapeutique (intérêt en 2ème ligne après FOLFIRINOX ?).

Vincent HAUTEFEUILLE, Service d’Hépato-gastro-entérologie, CHU Amiens

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