La prise en charge thérapeutique en cancérologie digestive a été profondément modifiée par l’arrivée en décembre 2007 des anticorps anti-EGFR dans le traitement du cancer colorectal métastatique (CCRm).
Dès lors, avant toute décision thérapeutique, les marqueurs moléculaires prédictifs de non-réponse au traitement, correspondant alors aux « hotspots » de mutations de l’exon 2 du gène KRAS (codons 12 et 13) (N Engl J Med. 2008, 359(17): 1757- 1765) ont été systématiquement recherchés chez les patients présentant un CCRm susceptibles de recevoir une thérapie par anti-EGFR. Puis en 2013, la publication de Douillard et al (N Engl J Med. 2013, 369(11):1023-34) a démontré que d’autres mutations du gène KRAS portant notamment sur les exons 3 et 4 ainsi que des mutations affectant un autre membre de la famille RAS, le gène NRAS, entraînaient également une absence de réponse à ce type de traitement chez les patients dont les tumeurs présentent ces anomalies moléculaires.
Depuis sa reconnaissance par l’INCa, le Laboratoire d’Oncobiologie Moléculaire du CHU Amiens-Picardie qui fait partie de la Plateforme Hospitalière de Génétique Moléculaire des Cancers de Picardie a vocation de réaliser les explorations moléculaires des CCRm pour l’ensemble des structures de soins de la région. Dans ce contexte, le laboratoire effectue pour tout CCRm la recherche de mutations des gènes KRAS et NRAS portant sur l’exon 2 (codons 12 et 13), l’exon 3 (codons 59 et 61) et l’exon 4 (codons 117 et 146).
D’autres marqueurs sont également recherchés dans le cadre du Programme « Biomarqueurs émergents » pour lequel le laboratoire est également soutenu financièrement par l’INCa (voir Figure 1):
- la mutation V600 du gène BRAF, considéré comme marqueur de mauvais pronostic (J Clin Oncol. 2008, 26(35): 5705-12),
- le statut MSI (Instabilité Micro Satellitaire) est réalisé systématiquement chez les patients de moins de 60 ans présentant un CCRm, afin de cibler les patients atteints du syndrome de Lynch, une prédisposition héréditaire au cancer colorectal.
Caractérisé par un large spectre tumoral (spectre HNPCC pour Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer), le syndrome de Lynch confère des risques élevés de développer un cancer colorectal et de l’endomètre, et des risques plus modérés de développer un cancer de l’intestin grêle, des voies excrétrices urinaires, des voies biliaires, de l’estomac et de l’ovaire. En cas de suspicion d’un syndrome de Lynch, le laboratoire réalise sur ces différentes localisations la recherche d’instabilité micro satellitaire. Si une instabilité est retrouvée, constituant un argument en faveur d’un syndrome de Lynch, il est essentiel de disposer du résultat d’expression des protéines du complexe MMR (MisMatch Repair) MLH1, MSH2, MSH6 et PMS2 réalisée par technique immunohistochimique (IHC) par les Laboratoires d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques. La confrontation des résultats d’IHC et de biologie moléculaire permet d’orienter la stratégie des examens complémentaires à réaliser (BRAF V600, méthylation du promoteur du gène MLH1) afin d’apporter des arguments supplémentaires en faveur ou en défaveur du diagnostic de syndrome de Lynch et d’orienter les patients vers une consultation spécialisée d’Oncogénétique.
Avec la révolution technologique que constitue le séquençage massif en parallèle, il est désormais possible de séquencer de façon exhaustive l’exome voir le génome des tumeurs humaines. L’implication en pratique quotidienne est de pouvoir établir, à l’aide de panels de gènes commercialisés, une authentique cartographie moléculaire de la tumeur et de vérifier la présence d’altérations génétiques qui pourraient avoir des implications diagnostiques, pronostiques et surtout prédictives afin de proposer une thérapie véritablement personnalisée aux patients en fonction des anomalies génétiques retrouvées. Ainsi, le Laboratoire d’Oncobiologie Moléculaire s’est équipé en décembre 2014 d’un séquenceur nouvelle génération (NGS). La mise en place de cette technologie ainsi que le développement de ces applications en routine hospitalière est actuellement en cours d’implémentation. D’ici quelques mois, il sera alors possible d’explorer simultanément plus d’une quarantaine de gènes dans les tumeurs de CCRm pour les patients de la région.
Par ailleurs, la recherche de mutations à partir de « biopsie liquide », à savoir une simple prise de sang est maintenant devenue une réalité. Le laboratoire développe actuellement cette approche basée sur l’analyse de l’ADN tumoral circulant (ctDNA) dans différentes indications, ce qui offrira la possibilité à moyen terme de l’appliquer aux CCRm. Cette nouvelle avancée en matière d’exploration moléculaire en cancérologie est extrêmement prometteuse puisque outre son intérêt désormais démontré dans l’identification des mutations au diagnostic, le suivi des patients basé sur une évaluation quantitative du ctDNA devrait permettre d’objectiver les réponses thérapeutiques et révéler précocement les rechutes. (Nat Med. 2008, 14(9): 985-90). La recherche d’anomalies génétiques à partir de ce type de prélèvement nécessite cependant une autre technologie de pointe, la PCR digitale, qui sera disponible dès cet automne au nouveau Centre Universitaire de Recherche en Santé (CURS), qui jouxte le Centre de Biologie Humaine du CHU.
La Plateforme Hospitalière de Génétique Moléculaire des Cancers de Picardie collabore désormais de façon étroite avec la majorité des structures de soins publiques et privées de la région et dispose des équipements ainsi que de l’expertise et des compétences reconnues au niveau national, nécessaires à l’accomplissement de ses missions. Elle s’inscrit de façon incontournable dans le paysage médical de la région.
Pour toute demande d’analyse :
- Laboratoire d’Oncobiologie Moléculaire, Centre de Biologie Humaine : CHU Amiens-Picardie – 80054 Amiens Cedex 1
Matériel requis :
- 3 x 3 coupes de 10μm de tissu fixé au formol et inclus en paraffine envoyé par l’anatomopathologiste
Informations requises :
- Compte rendu histologique
- Contrôle morphologique : nombre total de cellules tumorales / nombre total de cellules viables (incluant les lymphocytes), donnée en %, selon les recommandations AFAQAP et Gen&Tiss
Stéphanie TRUDEL, CHU AMIENS
Figure 1 : Analyses moléculaires pour le CCRm : arbre décisionnel