Près d’un quart des cancers colorectaux sont diagnostiqués après 75 ans. Il s’agit donc bien d’un cancer du sujet âgé qui reste, malgré une amélioration notable ces dernières années, encore trop souvent diagnostiqué tardivement et souvent en urgence (1,2). Le dépistage de masse ne les concernant pas, un dépistage individuel ou un diagnostic précoce est recommandé dans deux situations :
- En cas de symptômes, comme une hémorragie basse témoignant d’un cancer colorectal dans plus de 10% des cas après 75 ans, ou une anémie ferriprive révélant un cancer dans 28% des cas, toujours dans la population âgée (3,4).
- En l’absence de symptôme et si l’espérance de vie est supérieure à dix ans en cas d’antécédent d’adénome ou de cancer colorectal.
Un coloscanner peut trouver toute sa place chez un patient âgé avec cependant un risque anesthésique notable, la coloscopie restant à privilégier si cela est possible.
Depuis bientôt une quinzaine d’années, l’évaluation gériatrique a montré de multiples bénéfices et nous assistons à une amélioration notable de la prise en charge oncologique de ces patients. L’EGS a un impact en oncologie gériatrique sur la décision thérapeutique, prédictif de la toxicité, la survie. Le G8 peut être facilement réalisé par une infirmière.
Dans les stades III, alors qu’avant 26% des patients profitaient d’un traitement, aujourd’hui plus de 40% en bénéficient (5). La discussion de la chimiothérapie adjuvante reste cependant encore d’actualité. Depuis plus de 10 ans, avec la méta analyse de Sargent, le 5FU a établi sa place (avant et après 70 ans) dans l’arsenal thérapeutique, avec une réduction du risque de décès (6). En revanche, l’association avec l’Oxaliplatine est très controversée depuis la publication de Mac Cleary en 2009, qui n’a pas retrouvé de bénéfice avec l’Oxaliplatine dans la population âgée, appuyé par la publication concernant le sous groupe âgé de l’étude MOSAIC qui va dans le même sens (7).
Les recommandations du thésaurus national de cancérologie digestive conseillent dans les stades III chez les plus de 70 ans une monothérapie par 5FU.
Les paramètres génomiques pouvant aussi nous aider dans cette décision thérapeutique : une instabilité microsatellite est plus fréquente après 75 ans (> 35% chez les plus de 85 ans) et s’associe avec un très faible risque de rechute (8).
En situation métastatique, 2 questions se posent : l’intérêt d’une bithérapie ? Associée ou non à une thérapie ciblée ?
Comme l’on pouvait s’y attendre, l’étude de Mitry rapporte un meilleur taux de réponse avec la bithérapie par 5FU-Campto mais davantage de toxicité chez des patients de 70 ans et au-delà. L’analyse des paramètres gériatriques dans cette étude a montré qu’une altération des fonctions cognitives et/ou de l’IADL était associée à davantage de toxicité (9,10). L’étude Focus 2 n’a pas retrouvé d’augmentation significative de la survie avec l’adjonction au 5FU de l’oxaliplatine mais davantage de contrôle tumoral, avec une toxicité acceptable (11). Les données concernant le cetuximab restent parcellaires dans cette population et le bévacizumab apporte un même bénéfice de survie quelque soit l’âge dans la méta analyse de Cassidy mais signale plus d’accidents emboliques artériels (1,4% <65 ans contre 4,8% de 75 à 80 ans) (12).
Le débat est donc loin d’être clos et l’étude Prodige 20 (actuellement en cours) mérite toute notre attention et compare toutes les chimiothérapies, avec ou sans Avastin, chez les plus de 70 ans avec un critère de jugement composite qui mêle efficacité et tolérance à 4 mois.
Jean-Paul Joly, CHU Amiens
Références
1. Colorectal Cancer Collaborativ Group, Lancet 2000
2. Faivre 2000
3. Bour JFHOD 2008
4. Nahan Gastroentrol Clin Biol 2007
5. Aparicio JFHOD 2009
6. Sargent NEJM 2001
7. Mac Cleary Asco 2009
8. Aparicio JFHOD 2011
9. Mitry ASCO 2008
10. Aparicio JFHOD 2011
11. Seymour Lancet 2011
12. Cassidy Cancer res clin oncol 2009